Leziunile ligamentelor incrucisate anterior la copii si adolescenti

Tema: Probleme ale adolescentilor | 0 | 14/1/2016

Cresterea numarului de leziuni de ligament incrucisat anterior (LIA) in randul copiilor si adolescentilor a determinat numeroase dezbateri medicale legate de metoda optima de tratament. In istorie, ruptura de LIA la copii a fost tratata non-chirurgical, cu fizioterapie, imobilizare si restrictie de la activitatile sportive. Aceasta metoda de tratament a prezentat numeroase avantaje: maturizarea scheletului osos, maturizarea psihologica a pacientului pentru a putea intelege afectiunea, precum si evitarea lezarii zonei de crestere osoasa. Cu toate acestea, in prezent s-a demonstrat ca amanarea interventiei determina instabilitatea cronica a genunchiului, leziuni secundare de menisc si leziuni degenerative. In consecinta, multi ortopezi, pe plan mondial, recomanda ligamentoplastia ca metoda de tratament.

Au fost efectuate studii pentru a demonstra riscul leziunilor meniscale şi condrale asociate cu instabilitatea cronică de genunchi la copii şi adolescenţi. S-a demonstrat că amânarea intervenţiei peste 12 săptămâni determină la 4.1% dintre pacienţi leziuni de menisc intern şi la 11.4% leziuni de menisc extern, respectiv la 5.6% leziuni condrale interne şi la 11.3% leziuni condrale externe. Amânarea cu peste 13 luni determină la 16% dintre copii leziuni de menisc intern, iar amânarea cu peste 30 de luni determină la 41% dintre adolescenţi acelaşi tip de leziuni.

De asemenea, copiii care au dezvoltat leziuni de menisc, de cele mai multe ori, au prezentat şi leziuni condrale. Şansele să apară o leziune de menisc sunt mai mari în compartimentul extern al genunchiului, aspect fără o explicaţie logică în prezent.

De aceea, sfătuiesc toţi părinţii ai căror copii suferă de entorse la nivelul genunchiului, să le facă investigaţii amănunţite (RMN) şi să se adreseze ortopezilor specializaţi în această patologie.

Această afecţiune sau, mai bine zis, această asociere de leziuni intraarticulare poate avea un efect devastator asupra articulaţiei şi, ulterior, asupra vieţii copilului, dacă nu este tratată corect.

Aşadar, putem să ne gândim că opţiunile de tratament pentru ruptura de LIA la copii şi adolescenţi sunt:

1. tratamentul non-chirugical;
2. reconstrucţia imediată;
3. reconstrucţia tardivă după maturizarea scheletului.

În prezent, scopul tratamentului este reconstrucţia imediată a LIA, iar dacă se asociază şi leziuni de menisc este absolut necesară păstrarea meniscului, prin sutura acestuia. În situaţia în care leziunea de LIA asociată cu ruptura de menisc este neglijată, copilul va avea instabilitate cronică de genunchi, leziunea de menisc va degenera, iar şansele de a fi reparat meniscul în timp vor scădea, rata de succes a operaţiei fiind mică.

Poate vă întrebaţi dacă această reconstrucţie îi va afecta copilului creşterea osoasă.

Teoretic este posibil, dar datorită noilor metode de tratament, acest lucru este aproape imposibil, în sensul că zonele de creştere osoasă sunt evitate în prezent.

De aceea, în acest moment, copiii şi adolescenţii sunt împărţiţi în trei categorii:

1. categoria nr. I (băieţi sub 12 - 13 ani şi fete sub 11 - 12 ani) pentru care se recomandă ligamentoplastia cu grefă hamstring transepifizar, anatomică, cu respectarea zonelor de creştere (endobutton femural şi şurub tibial);

2. categoria nr. II (băieţi cu vârste între 14 - 16 ani şi fete cu vârste între 13 - 14 ani) pentru care se recomandă ligamentoplastia cu grefă hamstring fixată, cu endobutton şi şurub tibial;

3. categoria nr. III (băieţi peste 16 ani şi fete peste 14 ani) pentru care se recomandă ligamentoplastia cu grefă de tendon rotulian şi fixare cu endobutton sau şurub pe femur şi surub pe tibie.

Sunt, în continuare, foarte multe dezbateri legate de tipul de grefă sau de metoda de fixare, respectiv legate de amănunte care reprezintă preocupări pentru medici.

Există mai multe tipuri de grefă:

a) autogrefa recoltată de la pacient este cea mai folosită grefă; este accesibilă ca preţ şi foarte bună, întrucât are o capacitate bună de integrare, însă nu are întotdeauna dimensiunile dorite, din punct de vedere lungime şi grosime. Autogrefa este de mai multe tipuri: hamstrings, tendon rotulian (BTB), tendon cvadricipital, fascia lata. În prezent, cea mai folosită ca primă variantă este hamstrings, iar BTB se foloseşte în revizii (atunci când se rupe şi grefa iniţială);
b) allogrefa recoltată de la alt pacient şi adusă de la banca de ţesuturi este o grefă ideală ca dimensiune şi structură. Grefa are grosimea dorită, tendonul este foarte rezistent, dar şansele de integrare sunt mai mici decât în cazul autogrefei. De aceea, această grefă este mult mai rar folosită, fiind o opţiune serioasă doar în anumite cazuri;
c) grefa artificială este o opţiune excelentă în prezent, mai ales pentru sportivii de performanţă, permiţând reluarea rapidă a activităţii. Oferă o siguranţă superioară asupra grefei şi previne reruperea acesteia.

Rata de eşec în cazul ligamentoplastiei este diferită în funcţie de grefa aleasă: 9.5% pentru QHS (qvadriceps-hamstring), 9.8% pentru BTB (tendon rotulian) şi 25% pentru alogrefe. În prezent, alegerea grefei rămâne un subiect controversat, la fel şi modul de fixare. Fiecare grefă are avantajele şi dezavantajele ei, amănunte pe care numai chirurgul le ştie. De aceea, alegerea grefei este strict a medicului.

Aş vrea totuşi să reţineţi, ca părinţi, că cel mai important lucru este să ajungeţi să aveţi un diagnostic clar, să îi faceţi copilului un RMN dacă a suferit o entorsă la genunchi. Ulterior, trebuie să discutaţi cu un medic specialist în chirurgia minim invazivă a genunchiului pentru a opta pentru tratamentul corect.

Dr. Bogdan Ioan Andrei, medic specialist Ortopedie traumatologie, Sanador