Sindromul antifosfolipidic: ce este, cum se pune diagnosticul si cum se tine in frau

TEMA: Complicatii ale sarcinii | 0 | 1/5/2021

Sindromul antifosfolipidic poate fi o cauza a pierderii sarcinii. Femeile cu avorturi spontane repetate trebuie testate pentru anticorpi antifosfolipidici, de preferat intre sarcini, pentru ca starea de graviditate poate influenta rezultatele analizelor. Gravidele cu sindrom antifosfolipidic trebuie să primeasca terapie antitrombotica, pentru reducerea complicatiilor. Iata ce este, cum se pune diagnosticul si cum se tine in frau aceasta anomalie a sangelui.

- despre Sindromul antifosfolipidic, veti citi
Sindromul antifosfolipidic: ce este si cum se manifesta
Cum se detecteaza sindromul antifosfolipidic
Sindromul antifosfolipidic secundar
Diagnosticul sindromului antifosfolipidic
Cine trebuie testat pentru anticorpi antifosfolipidici
In cazul unor avorturi spontane
Despre trombofilie, merita citit
Despre pierderea sarcinii
Comunitate si Grupuri de suport ale gravidutelor

Sindromul antifosfolipidic: ce este si cum se manifesta

Sindromul antifosfolipidic este o afecţiune autoimună, care se manifesta prin apariţia de tromboze (venoase, arteriale şi microvasculare) şi/sau complicaţii în sarcină, iar in cadrul analizelor de sange prin prezenţa persistentă a anticorpilor antifosfolipidici în plasmă.

Sindromul antifosfolipidic este cunoscut si sub numele de Sindromul Hughes.

Trombozele venoase la pacienţii cu sindrom antifosfolipidic se localizează cu predilecţie la nivelul venelor profunde ale membrelor inferioare, însă orice segment al sistemului venos poate fi afectat, inclusiv venele superficiale, renale, mezenterice, intracraniene etc.

Trombozele arteriale apar mai ales la nivelul arterelor cerebrale, conducând la ischemii cerebrale tranzitorii sau accidente vasculare cerebrale. Infarctul miocardic este mai rar, deşi există posibilitatea ca ischemia miocardică subclinică să fie subdiagnosticată. Deşi legătura etiopatogenică dintre anticorpii antifosfolipidici şi tromboză este clară, sindromul antifosfolipidic are numai o contribuţie minoră la morbiditatea prin tromboembolism venos şi AVC. Trombozele microvasculare sunt mai rare în sindromul antifosfolipidic, însă se pot manifesta sub forma sindromului antifosfolipidic catastrofal, potenţial letal. În acest sindrom se produce o insuficienţă multiplă de organ, care interesează plămânii, creierul, rinichii.

Cum se detecteaza sindromul antifosfolipidic

Istoric, anticorpii antifosfolipidici au fost detectaţi fie sub forma anticoagulantului lupic, fie ca anticorpi anticardiolipinici. Anticoagulantul lupic este un fenomen in vitro în care apare prelungirea timpului de coagulare fosfolipid-dependent, care nu este cauzată de un inhibitor specific al unui factor al coagulării. S-a crezut că fenomenul anticoagulantului lupic este urmarea autoanticorpilor antifosfolipide anionice care interferează cu complexele tenazei şi protrombinazei, iar testarea anticorpilor anticardiolipinici ar fi o metodă alternativă de a detecta aceşti anticorpi ipotetici. Totuşi, în anii 1990 a devenit clar că aceste teste nu detectau anticorpii antifosfolipide anionice, ci antiproteine de legare a fosfolipidelor. Testarea ELISA a anticorpilor anticardiolipinici detectează anticorpii anti-β2-glicoproteina I (β2GPI), iar testul anticoagulantului lupic este sensibil la anticorpii ant-β2GPI, dar şi la anticorpii la protrombină.

Sindromul antifosfolipidic secundar

Sindromul antifosfolipidic este denumit secundar dacă este asociat unei boli autoimune, precum lupusul eritematos sistemic sau artrita reumatoidă.

În plus faţă de tromboza şi morbiditatea din sarcină, sindromul antifosfolipidic se poate asocia cu alte manifestări clinice, deşi niciuna nu este specifică acestui sindrom: trombocitopenie, valvulopatii, livedo reticularis/racemosa, nefropatii.

Din punct de vedere fiziopatologic, au fost propuse multiple mecanisme pentru trombozele din sindromul antifosfolipidic, cum ar fi expresia crescută a factorului tisular la nivelul monocitelor şi celulelor endoteliale, interferenţa cu proteina C, inhibarea fibrinolizei şi a legării anexinei V de fosfolipide. Mai recent, atenţia a fost concentrată asupra anti-β2GPI. Complexele anticorpi-β2GPI se leagă de o varietate de receptori din diferite celule (celule endoteliale, trombocite, monocite, trofoblaşti) şi pot declanşa răspunsuri inflamatorii.

La gravide, complicaţiile care apar pot fi urmarea trombozelor din circulaţia placentară, deşi există şi alte posibile mecanisme care pot explica tendinţa precoce spre avort spontan. Anticorpii antifosfolipidici par să aibă un efect direct asupra trofoblaştilor, existând date care arată activarea complementului la gravidele cu avorturi spontane. Aceste observaţii pot explica aparenta eficacitate a heparinei la aceste gravide, întrucât ea exercită efecte benefice asupra trofoblaştilor in vitro şi inhibă activarea complementului în sindromul antifosfolipidic experimental.

Anticoagulantul lupic este cel mai predictiv test pentru tromboză, prezenţa anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG sau a anti-β2GPI de tip IgG la cei cu anticoagulant lupic pozitiv crescând specificitatea. Nu există date care să susţină că testarea anticorpilor IgM la pacienţii cu tromboză ar aduce informaţii utile suplimentare. Testele trebuie repetate după un interval de 12 săptămâni, pentru a demonstra persistenţa anticorpilor.

Ad-Extra3:

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic

Diagnosticul sindromului antifosfolipidic conform criteriilor de clasificare revizuite (Eleventh International Congress on aPL, Sydney, Australia, 2004) şi publicate în urma unui consens international în 2006, se bazează pe prezenţa a cel puţin un criteriu clinic şi un criteriu de laborator, ca şi în cazul criteriilor originale de clasificare Sapporo 1998.

Criteriile clinice revizuite au ramas in mare parte neschimbate şi anume: una/mai multe tromboze în orice organ ; unul/mai multe decese ale unui făt normal morfologic, după 10 săptămâni de gestaţie; una/mai multe naşteri premature ale unui făt morfologic normal, înainte de 34 săptămâni de gestaţie ; trei/mai multe avorturi spontane consecutive, înainte de 10 săptămâni de gestaţie. În plus, au fost incluse ischemia cerebrala tranzitorie şi stroke-ul ca forme de tromboză vasculară şi de asemenea, a fost recomandată ca fiind deosebit de importantă, investigarea coexistenţei factorilor de risc trombotici ereditari sau dobandiţi la pacientii cu APS (factorii traditionali de risc cardiovascular, trombofiliile ereditare, utilizarea de contraceptive orale, intervenţiile chirurgicale, neoplaziile, sindromul nefrotic).

Criteriile de laborator au fost substanţial revizuite şi includ: anticorpii anticardiolipina de tip IgG şi/sau IgM în titruri ≥ 40U la ≥ 2 determinări efectuate la cel puţin 12 săptamani şi anticoagulantul lupic prezent la ≥ 2 determinări efectuate la cel puţin 12 săptamani interval. AL se detectează cu ajutorul testelor de coagulare (aPTT, KCT, dRWT) la care se adaugă „mixing studies” – adăugarea de plasmă normală (pentru a-l diferenţia de deficitul de factori) sau adăugarea fosfolipidelor în exces (pentru confirmarea prezenţei AL). În plus, grupul de consens internaţional a inclus în cadrul criteriilor revizuite de laborator şi anticorpii anti beta2 glicoproteina I IgG/IgM.1,2,3

Cine trebuie testat pentru anticorpi antifosfolipidici

O întrebare importantă pentru medic este legată de categoria de pacienţi care trebuie testată pentru anticorpii antifosfolipidici. Detectarea întâmplătoare a anticorpilor antifosfolipidici este frecventă, de exemplu în studiul Leiden asupra trombofiliei anticoagulantul lupic a fost prezent la 0,9% din subiecţii de control, iar anti-β2GPI la 3-4% din lotul de control (de Groot et al., 2005). Chiar dacă sunt persistenţi, anticorpii detectaţi incidental se pare că se asociază cu o incidenţă scăzută a trombozei: într-un studiu, 6,5% din donorii de sânge au fost găsiţi cu anticorpi anticardiolipinici de tip IgG, dar niciunul nu a dezvoltat tromboză în intervalul de urmărire de 12 luni (Vila şi colab., 1994). Totuşi, un studiu publicat mai recent a identificat 104 subiecţi triplu pozitivi pentru anticoagulantul lupic, anticorpii anticardiolipinici şi anti-β2GPI, care au fost urmăriţi timp de patru-cinci ani; dintre aceştia, la 25 de pacienţi au apărut evenimente tromboembolice (Pengo şi colab., 2011). Aspirina nu influenţează semnificativ incidenţa tromboembolismului, potrivit unui trial randomizat pe 98 pacienţi cu anticorpi antifosfolipidici, însă fără manifestări clinice, care au primit fie aspirină, fie placebo (Erkan şi colab., 2007).

La pacienţii cu tromboză venoasă cu factor de risc evident şi tranzitor (de exemplu postoperator), se recomandă tratament anticoagulant pe o durată finită de timp.

În cazul pacienţilor cu un eveniment trombotic neprovocat, se recomandă anticoagulare pe termen lung (Kearon şi colab., 2008). În general, nu se recomandă testarea anticorpilor antifosfolipidici la pacienţii cu tromboză venoasă secundară unui factor tranzitor de risc, întrucât nu există suficiente date care să recomande anticoagularea pe termen lung, chiar dacă pacienţii au anticorpi antifosfolipidici pozitivi. Dacă se decide oprirea tratamentului anticoagulant după o tromboză venoasă profundă sau embolie pulmonară fără factor declanşator evident, se recomandă testarea anticorpilor antifosfolipidici, deoarece prezenţa lor creşte riscul de recurenţă şi impune tratament anticoagulant de lungă durată.

In cazul unor avorturi spontane

Femeile cu avorturi spontane repetate trebuie testate pentru anticorpi antifosfolipidici, de preferat între sarcini, întrucât starea de graviditate poate influenţa rezultatele. Gravidele cu sindrom antifosfolipidic trebuie să primească terapie antitrombotică, pentru reducerea complicaţiilor. Un review publicat în 2005 (Empson şi colab.) a raportat că heparina nefracţionată în combinaţie cu o doză mică de aspirină scade incidenţa avorturilor la femeile cu istoric de avorturi repetate.

Combinaţia dintre o heparină cu greutate moleculară mică şi aspirină în doză mică se pare că nu conduce la scăderea incidenţei avorturilor în comparaţie cu monoterapia cu aspirină (Laskin şi colab., 2009). Heparinele cu greutate moleculară mică au înlocuit treptat heparina nefracţionată datorită unui profil de siguranţă mai bun şi administrării în doză unică zilnică, în ciuda lipsei datelor referitoare la o eficacitate superioară. Ghidurile recomandă pentru femeile cu sindrom antifosfolipidic şi istoric de tromboză tromboprofilaxie atât antepartum cât şi timp de şase săptămâni postpartum. Femeile cu anticorpi antifosfolipidici persistenţi, fără tromboembolism venos în antecedente şi fără alţi factori de risc, pot fi urmărite atent antepartum, însă trebuie să primească heparine cu greutate moleculară mică timp de şapte zile postpartum.

> referinte si documentare: Viata-Medicala.ro, Synevo.ro - 2015

Despre trombofilie, merita citit si:

Cititi acest articol aici

Trombofilia în timpul sarcinii: o complicație a sarcinii. Situații riscante și tratament - sfatul medicului

Multe dintre femeile gravide care au trombofilie nu vor întâmpina complicații în sarcină. Cu toate acestea, trombofilia constituie un risc special atât pentru…

Cititi acest articol aici

Trombofilia in sarcină: tipuri, diagnostic și tratament - sfatul medicului

Multe dintre femeile gravide care au trombofilie nu vor avea complicații în sarcină. Cu toate acestea, trombofilia reprezintă un risc special atât pentru mamă,…

Cititi acest articol aici

Pierderea repetitivă (recurenta) de sarcină: cauze și sfaturi medicale

Diagnosticul de pierdere recurentă de sarcină nu este stabilit până când o femeie nu pierde cel puțin trei sarcini. În general, aproximativ 20% dintre sarcini se…